Inschrijving nieuwe patiënt

U kunt zich aanmelden via uw huisarts, medisch specialist of een andere hulpverlener die werkzaam is in de geestelijke gezondheidszorg. U heeft altijd een verwijsbrief nodig.

U kunt contact met ons opnemen voor een afspraak door ons te bellen of gebruik te maken van het aanmeldingsformulier hieronder.

Wachttijd voor een eerste gesprek is ongeveer 3 maanden!

    Naam en achternaam

    Geboortedatum

    BSN nr.

    Adres

    Postcode en woonplaats

    Telefoonnummer (waar u op te bereiken bent)

    E-mail

    Verzekering

    Polisnr.

    Huisarts

    Adres huisarts

    Ik ga ermee akkoord dat mijn contactgegevens en met mijn toestemming verkregen medische gegevens conform de AVG-Privacy Statement verwerkt zullen worden.