Inschrijving nieuwe patiënt

U kunt zich aanmelden via uw huisarts, medisch specialist of een andere hulpverlener die werkzaam is in de geestelijke gezondheidszorg. U heeft altijd een verwijsbrief nodig.

U kunt contact met ons opnemen voor een afspraak door ons te bellen of gebruik te maken van het aanmeldingsformulier hieronder.

Wachttijd voor een eerste gesprek is ongeveer zes weken!

    Naam en achternaam

    Geboortedatum

    BSN nr.

    Adres

    Postcode en woonplaats

    Telefoonnummer (waar u op te bereiken bent)

    E-mail

    Verzekering

    Polisnr.

    Huisarts

    Adres huisarts

    Ik ga ermee akkoord dat mijn contactgegevens en met mijn toestemming verkregen medische gegevens conform de AVG-Privacy Statement verwerkt zullen worden.